Risken för stroke ökar kraftigt bland unga

Stroke förekommer även hos små människor samt ungdomar, dock existerar sällsynt, varför symtomen ofta tolkas liksom beroende vid andra neurologiska tillåtelse [1]. Bristande kunskap från stroke medför därför fördröjd alternativt helt missad bedömning samt behandling [2-4]. Orsakerna existerar helt andra än hos vuxna.

för att uppleva igen samt utreda vanliga symtom (Fakta 1) förmå ge tidig bedömning tillsammans med mer energisk behandling tillsammans med antikoagulation, trombektomi samt trombolys, även hos barn. 

Med »stroke inom barndomen« avses ett stroke liksom inträffar mellan 29 dagars samt upp mot 18 års ålder. Incidensen från stroke varierar inom olika studier ifrån 1,8 mot 13 fall per 100 000 unge samt kalenderår [5-9].

Ökar hos unga, reducerar hos äldre.

Neonatal stroke besitter högre incidens, 63 fall per 100 000 små människor samt kalenderår [9], besitter andra orsaker samt behandlas ej på denna plats. inom enstaka nyligen genomförd svensk forskning fanns den årliga incidensen 1,8 (95 procents konfidensintervall [KI] 1,3–2,3) per 100 000 ungar samt tid [5]. Detta motsvarar inom kurera landet 25–45 fall per tid.

ett tidigare svensk lärande 1983 visade enstaka incidens vid 2,3 per 100 000 [10]. Incidenstoppar inom stroke ses dels före 4 års ålder, dels hos tonåringar. Pojkar drabbas oftare än flickor inom varenda åldrar [7].

Ischemisk stroke utgör ca 55 andel, varav arteriell ischemisk stroke dominerar samt cerebral sinovenös trombos tillsammans med alternativt utan sekundär ischemisk stroke utgör ca 5 andel [11], medan hemorragisk stroke står till 40–45 andel [12], enstaka betydligt högre andel än hos vuxna.

Mortaliteten till stroke hos små människor anges mot 8–20 andel [9, 13].

Permanenta funktionsnedsättningar inom form eller gestalt från neurologiska bortfall, epilepsi samt kognitiva bekymmer ses inom 50–85 andel från fallen [13-15]. nära insjuknandet yngre ungar äger sämre prognos [15].

Syftet tillsammans med denna nyhet existerar dels för att uppmärksamma för att även unge samt ungdomar förmå erhålla stroke, dels för att summera aktuell insikt ifall diagnostik, analys från riskfaktorer samt behandling ifrån svenska erfarenheter samt aktuella konsensusbaserade riktlinjer inom Storbritannien samt USA [12, 16-18].

enstaka internationell lärande från trombolys hos ungar föreligger, dock existerar svårvärderad beroende vid sent insatt behandling [19]. enstaka arbetsgrupp inom Svenska neuropediatriska föreningen äger utarbetat riktlinjer på grund av diagnostik samt mer energisk behandling inom landet [20].

Symtom samt riskfaktorer

Arteriell ischemisk stroke definieras idag likt en akut insättande fokalt alternativt allmänt neurologiskt bortfall tillsammans datortomografi (DT)- alternativt magnetkamera (MR)-verifierad infarkt inom en artärområde överensstämmande tillsammans med dem kliniska symtomen.

ungar förmå äga fluktuerande »TIA-symtom«, såsom är kapabel utvecklas mot (eller redan äger utvecklats till) hjärninfarkt [21]. 

Cirka hälften från ungar tillsammans med arteriell ischemisk stroke besitter predisponerande faktorer vilket sjukdomar inom andra organsystem, t ex medfödda hjärtsjukdomar (Fakta 2). Hos upp mot 20 andel förekommer brådskande lokala alternativt generella infektioner, såsom otit, sepsis alternativt gastroenterit.

 

Upp mot 1 kalenderår efter varicella–zostersjukdom finns ökad fara på grund av vaskulit samt arteriell ischemisk stroke. Typiska skador existerar belägna unilateralt inom mediaartärens sektor tillsammans med hemipares samt hemianopsi [22]. 

Järnbristanemi är kapabel bidra mot både arteriell samt sinovenös stroke [23].

Protrombotiska medfödda alternativt förvärvade rubbningar besitter påvisats hos 20–50 andel. Malignitet, graviditet, medicin samt droger är kapabel påverka koagulationen [24] (Fakta 3). 

Trauma mot halsen samt enkel skalltrauma kunna leda mot dissektion från halskärl och  arteriell trombos. Intrakraniell dissektion förmå ses utan trauma samt orsakas oftast från sekundär vaskulit.

 Migrän tillsammans med alternativt utan aura ger ökad fara på grund av stroke hos tonåringar, samt risken ökar tillsammans med p-pilleranvändning, högt blodtryck samt rökning [25].

inom ca hälften från fallen finns multipla riskfaktorer [26].

Akuta neurologiska bortfall ses ofta nära arteriell ischemisk stroke [5, 23] (Fakta 1). Mindre känt existerar för att små ungar ofta insjuknar tillsammans med kramper, sänkt kännedom samt koma [27].    

Cerebral sinovenös trombos definieras vilket en tillåtelse tillsammans nytillkomna neurologiska symtom samt röntgenologiskt påvisad trombos inom cerebrala sinus alternativt vener.

Dominerande orsaker existerar kroniska sjukdomar samt brådskande infektioner, t ex meningit, otit/mastoidit samt dehydrering.

andra riskfaktorer existerar koagulationsrubbningar, anemier, p-piller från kombinationstyp, diabetisk syraförgiftning samt L-asparaginasbehandling från leukemi samt nefrotiskt syndrom [12, 28-30]. 

Sinovenös trombos ger ökat ventryck medförande fokalt, cytotoxiskt samt vasogent ödem, vilket leder mot intrakraniell hypertension samt kunna utvecklas mot hemorragisk infarkt, blödning samt hydrocefalus.

Diagnosen pseudotumor cerebri alternativt benign intrakraniell hypertension är kapabel ställas endast då man uteslutit cerebral sinovenös trombos. 

 Symtom vid förhöjt intrakraniellt tryck ses nära typiska fall (Fakta 1). Psykiska symtom likt amnesi, konfusion, mutism alternativt deliriumliknande status förmå även inträffa.

Fokala alternativt generaliserade kramper, fokala pareser samt koma ses då infarkt alternativt blödning tillstött nära fördröjd bedömning samt behandling, vilket existerar vanligt [12].

Hemorragisk stroke definieras såsom spontan intracerebral blödning samt icke-traumatisk subaraknoidal blödning påvisad tillsammans med DT/MR. 

Kärlmissbildningar förekommer inom ca 50 andel från fallen, tillsammans med dominans från arteriovenösa missbildningar.

Kavernösa samt venösa missbildningar samt aneurysm svarar till enstaka mindre sektion. Cirka 30 andel besitter en bakomliggande sjukdomstillstånd (Fakta 2) [21]. Medfödda alternativt förvärvade koagulopatier samt anemi utgör 10–30 andel, hjärntumörer 5–10 andel [31].

Symtom hos äldre små människor nära blödningsstroke existerar svår, plötslig huvudvärk, fokala bortfall samt medvetandepåverkan tillsammans med alternativt utan kramper (Fakta 1).

Hos unge beneath 7 års ålder ser man oftast endast sänkt kännedom, irritabilitet och/eller kramper [32]. Blödningens orsak bör snarast fastställas, eftersom enstaka recidivblödning nära aneurysm alternativt arteriovenös deformitet kunna existera dödande. Kavernösa missbildningar ger oftast kramper alternativt fokala bortfall såsom debutsymtom [33]. 

Diagnostik samt utredning

I anamnesen penetreras eventuella tidigare episoder, genomgångna infektioner, stroke alternativt trombos hos nära släktingar <60 års ålder samt riskfaktorer i enlighet med detaljer 2.

Den radiologiska utredningen inleds tillsammans med DT-undersökning samt DT-angiografiundersökning till ungar ovan 6 års ålder; DT-angiografi undviks hos yngre vid bas från stråldosen.

Medel såsom bland annat går mot en forskningspris.

DT är kapabel påvisa blödning, dock ger sämre tidig diagnostik från infarkt samt cerebral sinovenös trombos än MR [34]. nära kvarstående neurologi samt normala DT-fynd, var konklusiv kärlundersökning saknas, bör MR-undersökning tillsammans diffusionsviktad avbildning göras snarast på grund av för att diagnostisera enstaka tidig infarkt samt möjliggöra akut trombolys.

angående MR existerar tillgänglig omedelbart, görs MR tillsammans med angiografi liksom inledande analys. Halsbilder tillsammans med fettsaturation kunna utesluta karotisdissektion. Även akut dissemenerad encefalomyelit är kapabel uteslutas tillsammans MR.

MR tillsammans med T2-viktad gradient samt ekosekvens görs nära anklagelse angående blödning inom kavernös missbildning.   

Enligt flera studier blir diagnosen från arteriell ischemisk stroke hos små människor ofta fördröjd [3, 4].

inom enstaka nyligen genomförd svensk forskning ägde endast 15 andel från barnen tillsammans med arteriell ischemisk stroke korrekt bedömning inom 6 timmar samt knappt hälften, 41 andel, 24 timmar efter symtomdebut [5]. nära negativa DT-fynd väntade man ofta mot nästa solens tid tillsammans för att utföra MR. inom ett från kanada forskning från 209 små människor tillsammans med arteriell ischemisk stroke diagnostiserades 20 andel från fallen inom 6 timmar [3], medan inom enstaka lärande ifrån New York nästan 50 andel fanns diagnostiserade inom den tiden [2]. 

Diagnos från blödning gjordes snabbare; inom 6 timmar plats 57 andel från fallen inom den svenska studien riktig diagnostiserade, samt inom endast 28 andel dröjde detta mer än 24 timmar.

Cerebral sinovenös trombos tillsammans med diffusa symtom plats svårast för att diagnostisera; DT-undersökning visade negativa fynd tidigt inom förloppet, samt mot bedömning fanns detta ett duration vid 3–4 veckor inom numeriskt värde från fallen. MR gav diagnosen inom samtliga fyra fall [5].

Utredning från arteriell ischemisk stroke. dem vanligaste radiologiska fynden existerar ocklusion alternativt stenosering från större artärer vilket mediaartären.

Begreppet »transitorisk cerebral arteriopati« betecknar ett lag angiopatier var man påvisat fokala stenoser/kaliberväxlingar inom distala cerebrala flaska tillsammans med tydlig unilateral utbredning samt subkortikala infarkter. Dessa orsakas oftast från virusinfektioner samt Borrelia. Regress från kärlförändringarna ses efter 3–6 månader [35, 36]. 

Ett stort antal ärftliga bindvävssjukdomar liksom är kapabel ge både arteriell ischemisk stroke samt hemorragisk stroke kunna för tillfället karakteriseras relaterat till gener.

Dessa tillåtelse ökar recidivrisken [37].

Samtidigt ökar risken på grund av stroke till personer inom åldern 15-29 kalenderår tillsammans med 46 procent.

nära arteriell dissektion ses inom typiska fall pseudo-aneurysm alternativt dubbelt lumen [38].

Moyamoyasjuka existerar enstaka kronisk, icke-inflammatorisk sjukdom tillsammans med progressiv stenos från proximala carotis interna-artären uni- alternativt bilateralt, recidiverande TIA-episoder, ischemiska infarkter samt ibland blödningar.

Angiografi visar den typiska bilden från »rökpuff« tillsammans med kärlnybildningar. Tillståndet existerar vanligare nära bl a Downs syndrom dock ses även efter infektioner.

Primära CNS-vaskuliter existerar sällsynta hos unge dock ger dålig prognos samt fordrar energisk analys tillsammans med kateterangiografi samt hjärnbiopsi [39].

Vid infarkt inom atypiska områden likt ej följer kärlen bör metabol analys göras.

ett infarkt förmå även existera ett resultat från cerebral sinovenös trombos, varför MR-angiografi bör utföras. Detta gäller särskilt nära infarkt inom områden utanför mediaartären alternativt nära multipla infarkter [40].

Röntgen från halsrygg görs nära vertebralisdissektion på grund av för att utesluta anomalier samt instabilitet. 

Akut blodstatusundersökning görs tillsammans blod-, infektions- samt inflammationsparametrar samt orienterande koagulationsprov.

Det finns enstaka klar trend likt visar för att infarktdödligheten går ner – samtidigt liksom andra hjärtrelaterade sjukdomar ökar.

Även likvorprov tillsammans tryckmätning, virusserologi, bakterieodling, virus-PCR/IgG (varicella–zostersjukdom m fl), laktat, albumin samt proteinfraktioner bör tas. enstaka ögonläkarbedömning tillsammans synfältsundersökning bör göras. 

Vid anklagelse ifall först vaskulit alternativt metabol sjukdom utvidgas utredningen, titta riktlinjerna på grund av detaljer.

Koagulationsanalyser görs inom samarbete tillsammans med koagulationsspecialist.

dem vanligaste genetiska protrombotiska tillstånden ses inom detaljer 2 [41].

Hjärtutredning tillsammans EKG samt ekokardiografi (inkluderande bubbel- samt Valsalva-teknik) görs till för att värdera vitium tillsammans med höger–vänstershunt, kardiomyopati, intramurala tromboser samt tumörer. Hos större unge görs transesofageal ekokardiografi, likt ger förbättrad diagnostik än den transtorakala metoden. 

Om barnet plötsligt insjuknat samt man ej funnit andra orsaker mot arteriell ischemisk stroke samt rapport tillsammans kateterangiografi görs inom narkos, förmå transesofageal ekokardiografi utföras inom identisk seans – till för att utesluta kardiell embolus [42].

Cirka 35 andel från varenda individer mellan 1 samt 29 kalenderår äger dock öppetstående foramen ovale [43]. 

Rytmrubbningar bör även uteslutas. ungar tillsammans hjärtsjukdom samt lågt Hb-värde mot resultat från järnbrist besitter större fara till arteriell ischemisk stroke, medan dem tillsammans med högt hematokritvärde besitter större fara till cerebral sinovenös trombos [44,45].

Utredning från cerebral sinovenös trombos.

En inom förloppet tidig DT-undersökning riskerar missa ett cerebral sinovenös trombos. MR tillsammans T2-bilder samt MR-venografi förmå bäst påvisa cerebral sinovenös trombos samt eventuell blödning. Utredningen inriktas vid brådskande infektioner inom huvud–halsregionen, systemsjukdomar, anemier samt koagulopatier (Fakta 2).

Med enstaka exakt analys från riskfaktorer kunna man kartlägga fara till recidiv samt behov från profylaktisk medicinering.

ett kombination från riskfaktorer ger sämre prognos [46].

Utredning från blödningsstroke. Hos varenda unge samt ungdomar tillsammans blödningsstroke kartläggs kärlen tillsammans DT-/MR-angiografiundersökning samt eventuell kateterangiografi inom samarbete tillsammans med neurokirurg. inom ett amerikansk lärande fann man blödningsorsak hos 97 andel från fallen var granskning tillsammans med kateterangiografi gjordes samt hos 80 andel utan hjälp från kateterangiografi [47].

 

Akuta koagulationsprov tas innan behandling ges. Vidare analys från medfödda alternativt förvärvade koagulationsdefekter görs inom samarbete tillsammans koagulationsspecialist. 

Differentialdiagnoser

Barn samt ungdomar vilket inkommer akut tillsammans neurologiskt bortfall, mental inflytande alternativt kramper kunna, förutom stroke, äga epilepsiinsjuknande tillsammans med alternativt utan postiktal hemipares, hypoglykemi, hemiplegisk migrän, akut disseminerad encefalomyelit, MS, hjärntumör, cerebellit, intrakraniell varböld, subduralt empyem, narkotikapåverkan, psykogena status alternativt reversibelt posteriort leukoencefalitsyndrom [48].

Även encefalit (Herpes simplex m fl), meningit, metabol rubbning, diabeteskoma, subduralhematom, misshandel samt intoxikation bör övervägas. analys tillsammans med DT och/eller MR kunna ge dia-gnos även inom dessa fall.

Allmän behandling nära stroke

I den allmänna vården framhävas normalisering från temperatur, syresättning, blodtryck, B-glukos samt vätskebalans samt nära behov antibakteriell/antiviral behandling.

många viktigt på grund av hjärnans perfusion samt kollateralkretslopp existerar för att systemblodtrycket upprätthålls. Isoton vätska ges intravenöst, 1,5–2 gånger normalbehovet, samt nära behov ges pressorsubstanser.  EEG monitoreras på grund av upptäckt från subkliniska anfall. Tidig behandling från dessa existerar väsentlig; urladdningarna existerar många energikrävande [40].

förhöjd kroppstemperatur ökar även dem metabola kraven samt bör behandlas aktivt. Vården bör ske vid intensivvårdsavdelning vid vårdinrättning tillsammans med resurser mot neurokirurgi samt neurointerventionist.

Behandling nära arteriell ischemisk stroke

Vid arteriell ischemisk stroke besitter trombolytisk behandling tillsammans med vävnadsplasminogenaktivator (tPA) alternativt mekanisk trombektomi hittills endast rekommenderats inom kontrollerade studier [19].

Orsaken existerar för att ungar oftast diagnostiseras senare, besitter andra orsaker mot stroke samt för att blödningsrisken uppfattats existera större än hos vuxna. en flertal fallstudier tillsammans med lyckad tPA-behandling hos ungar finns dock publicerade, varför tidig (inom 24 timmar) systemisk/intraarteriell trombolys samt trombektomi bör övervägas.

Systembehandlingen tillsammans tPA måste startas inom 4,5 timmar. många erhålla unge besitter diagnostiserats inom denna period, dock ett internationell lärande från tidig trombolys hos unge äger designats dock ännu ej demonstrerat några utfall [49].

Antikoagulation tillsammans heparin/lågmolekylärt heparin existerar annars inledande behandling mot dess dissektion samt kardiell embolus besitter uteslutits [18].

Varicellarelaterad stroke behandlas dessutom tillsammans aciklovir inom 7 dagar samt ett vykort predisolonkur.

Trombocythämmande behandling tillsammans med ASA ges likt recidivprofylax då dissektion samt kardiell embolus uteslutits, även nära kardiell trombotisering alternativt svårare hjärtsjukdom samt nära protrombotiska tillåtelse [18].

Warfarinbehandling kunna ges såsom profylax efter den brådskande antikoagulantiabehandlingen dock existerar svårstyrd hos små människor <1 års ålder, vilka därför behandlas tillsammans med lågmolekylärt heparin.

För specifikation samt nära speciella fall hänvisas mot dem webbaserade riktlinjerna.

Revaskulariseringsoperation förmå utveckla långtidsprognosen radikalt nära moyamoyasjuka  [50].   

Vid fynd från protrombotisk faktor bör man ej underlåta för att utföra ett fullständig analys, eftersom detta kunna existera ett från flera tänkbara riskfaktorer.

Fynd från protrombotisk faktor besitter visats tydligt öka risken till stroke hos p-pillerbehandlade unga kvinnor [51]. Järnbristanemi bör även behandlas aktivt, eftersom risken ökar till arteriell ischemisk stroke tillsammans med flera  riskfaktorer närvarande [23, 29]. nära svårare protrombotiska status ges antikoagulation. 

Recidivrisk föreligger hos ca 20 andel nära arteriell ischemisk stroke, dem flesta inom 6–12 månader.

unge tillsammans med normala flaska löper små fara, medan ungar tillsammans med patologiska flaska riskerar recidiv inom mer än hälften från fallen [52].

Stroke ökar kraftigt bland unga – Magnus: Allt förändrades.

Sekundär profylaxbehandling existerar därför nödvändig; behandlingstidens längd individualiseras.

Behandling från cerebral sinovenös trombos

Vid cerebral sinovenös trombos startas behandling tillsammans med antikoagulantia inom form eller gestalt från lågmolekylärt heparin/heparin på grund av för att hindra påbyggnad från trombosen även ifall blödning påvisats [20, 53].

Blödning talar till för att stas föreligger, samt orsaken/tromben måste behandlas kraftfullt [Per Enblad, Uppsala, pers medd; 2011]. 

Selektiv kateterledd trombolys alternativt trombektomi, tillsammans en längre tidsfönster på grund av cerebral sinovenös trombos än nära arteriell ischemisk stroke, diskuteras akut tillsammans med neurointerventionist.

Indikationen till energisk intervention förstärks nära försämring samt medvetandesänkning alternativt angående man ej fått påverkan från antikoagulation. Fortsatt antikoagulationsbehandling rekommenderas inom 3–6 månader beroende vid angående rekanalisering påvisats nära MR-kontroll.

Behandling från hemorragisk stroke

Vid hemorragisk stroke bör transaktion från patienten mot neurokirurgisk vårdcentral eller sjukhusavdelning tillsammans chans mot intrakraniell tryckmätning ske omgående. 

Aneurysm behandlas tillsammans endovaskulär embolisering tillsammans med platinatrådar.

inom andra grabb görs kirurgisk clipsligatur [54]. 

Arteriovenös deformitet behandlas tillsammans med kirurgisk excision alternativt interventionell obliteration. Kvarstående deformitet behandlas tillsammans stereotaktisk gamma-bestrålning [55]. 

Hematologiska rubbningar (anemi, trombocytopeni, blödningssjukdom) bör givetvis korrigeras. Plasma, trombocytkoncentrat samt tranexamsyra förmå ges nära pågående, oklar blödning.

förbindelse tillsammans koagulationsexpert bör tas tidigt. 

Barn tillsammans subaraknoidalblödning är kapabel äga nytta från medel vilket motverkar vasospasm [12]. 

Klinisk försämring förmå bero vid akut hydrocefalus alternativt tillväxt från hematomet tillsammans fara till inklämning alternativt vasospasm; färsk DT-undersökning fordras därför.

Utrymning från hematom inom 72 timmar hos vuxna förbättrade ej framtidsutsikter [56], dock ungar får enklare stegring från intrakaniellt tryck samt förmå, nära livshotande status, dra fördel från utrymning alternativt dekompressiv kraniektomi [57]. nära cerebellär blödning >3 cm bör evakuering ske snabbt hos unge, likt annars riskerar inklämning [31].

Uppföljning, prognos

Barn liksom haft stroke bör följas upp tillsammans med avseende vid neurologiska samt kognitiva funktioner, samt rehabiliterande insatser bör startas redan beneath intensivvårdstiden. 

Neurologiska resttillstånd förekom inom den egna studien (framför allt hos patienter tillsammans med arteriell ischemisk stroke) inom 65 andel från fallen, samt skolsvårigheter förekom hos 64 andel från dem överlevande barnen.

Totalt ägde 85 andel någon form eller gestalt från funktionsnedsättning nära uppföljning 1,5–8,5 kalenderår efter den huvudsakliga stroken; 8 andel ägde avlidit, samtliga mot resultat från den huvudsakliga svåra sjukdom, vilket orsakade stroken [13]. 

En massiv andel från överlevande ungar behöver habiliterande/rehabiliterande insatser beneath resten från sin livstid.

en allsidigt sammansatt grupp tillsammans med vana ifrån rehabilitering från förvärvade hjärnskada hos unge bör kopplas in. Funktionsförbättrande terapier existerar uselt utvärderade, samt nödvändigheten från sådana studier existerar stort [58].

Primär samt sekundär profylax – tänkbara riskmodifierare

• Undvik triptaner mot små människor samt ungdomar tillsammans med hemiplegisk migrän, migrän tillsammans aura samt basilarismigrän [12]. 
• Betablockerare bör undvikas hos migränpatienter liksom haft infarkt, eftersom dem förmå öka intrakraniell vasokonstriktion samt stimulera trombocytos [59].
• Flickor liksom haft ischemisk stroke bör rådas för att undvika kombinerade p-piller [12].
• Innan p-piller skrivs ut mot unga kvinnor bör man utesluta tromboser inom yngre åldrar inom släkten samt hypertoni, behandla eventuell anemi samt avråda ifrån rökning, eftersom dessa existerar riskfaktorer till stroke [25, 51]. 
• Strokerisken existerar små dock enstaka orsak mot för att alimentär järnbristanemi hos spädbarn samt småbarn bör behandlas [23, 24, 28].
• Barns hjärtsjukdom bör korrigeras, hjärtinsufficiens behandlas samt kardiella intramurala tumörer opereras.

  ett massiv förmaksseptumdefekt bör åtgärdas [12].

• Vid systemsjukdomar, malignitet samt asparaginasbehandling bör den ökade strokerisken uppmärksammas [18].
• För sicklecellanemi finns särskilt vårdprogram [60].

Potentiella bindningar alternativt jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Läs Kommentar:
Barn tillsammans med stroke måste ett fåtal evidensbaserad vård

Läkartidningen.

2013,110:CEFF

Läkartidningen 39-40/2013

Lakartidningen.se